СлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоу

18.04.2017 Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Шабунин Алексей Васильевич о достижениях хирургии в гепатологии

18.04.2017 Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Шабунин Алексей Васильевич о достижениях хирургии в гепатологии

«Современная тенденция медицины — органосохраняющие операции»

Шабунин Алексей Васильевич — член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, главный хирург Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ), главный врач ГБУЗ «Городская клиническая больница имени С. П. Боткина» ДЗМ, заведующий кафедрой хирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, член правления Московского общества хирургов.

Профессор А. В. Шабунин — автор более чем 370 научных работ, в том числе четырех монографий, обладатель десяти патентов на изобретения. Под его руководством защищены девять диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора медицинских наук.

Заслуженный врач РФ, заслуженный врач города Москвы, лауреат премии Правительства Москвы в области медицины.

Алексей Васильевич, номер нашего журнала посвящен гепатологии. Насколько велики диагностические возможности современного врача-гепатолога?

— Сегодня мы можем быстрее и точнее ставить диагноз, используя высокоинформативные методы диагностики: КТ и МРТ с болюсным контрастированием, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, сцинтиграфию печени с оценкой функциональных резервов. Благодаря им можно не только установить точный диагноз, но и выполнить 3D-реформацию с определением взаимосвязи опухоли с сосудами печени и желчными протоками, расширить возможность выполнения операций малотравматичными способами. Это позволяет улучшить результаты лечения, снизить риск осложнений и летальных исходов и максимально сократить длительность нахождения в стационаре.

Каков Ваш взгляд на развитие этой области медицины, на ее современное состояние?

— В лечении заболеваний печени соблюдается преемственность между хирургами и терапевтами, в частности, в Боткинской больнице в сотрудничестве работают специалисты отделения терапевтической гепатопанкреатологии и гастроэнтерологии и отделения хирургии печени и поджелудочной железы.

В обоих направлениях — и в терапевтическом, и в хирургическом — достигнуты большие успехи. Сегодня медицинские препараты для лечения аутоиммунных заболеваний печени позволили добиться улучшения результатов в борьбе с этими болезнями. Внедрение современных противовирусных препаратов дало возможность избавить многих пациентов от вирусов гепатита В и С и тем самым уменьшить риск развития цирроза и рака печени. Благодаря современной противовирусной терапии расширились показания к трансплантации печени при циррозах вирусной этиологии.

Большого прогресса достигла хирургия в гепатологии, в том числе в области лечения злокачественных образований печени (как первичных, так и метастатических), зачастую на фоне ее диффузных заболеваний, что объясняется хорошей регенераторной способностью органа: достаточно пересадить одну долю от родственника без последствий для донора, чтобы спасти близкого человека. Это особенно важно при врожденных аномалиях развития, при атрезиях желчных протоков.

При пересадке печени в 80–90 процентах случаев выживаемость составляет 5–10 лет.

Следует отметить успехи не только донорской, но и родственной трансплантологии в России. В Москве, например, ежегодно выполняют более 200 трансплантаций печени.

Какие методы хирургического и консервативного лечения печени Вы бы отметили особо?

 — Современная тенденция медицины — органосохраняющие операции, при которых удаляют только пораженные участки и у пациента остается бо’льшая часть здоровой паренхимы печени. Широко внедряются лапароскопические и робот-ассистированные методы резекции печени. Благодаря им можно удалить сразу несколько метастазов.

Специалисты Боткинской больницы обладают опытом одномоментной резекции до 18 метастазов печени у одного пациента. Интраоперационная лучевая терапия в сочетании с атипичными периопухолевыми резекциями позволяет добиться адекватного онкологического радикализма.

При значительных опухолевых поражениях печени (первичных и метастатических опухолях) наши хирурги выполняют расширенные резекции, когда возможно удаление до 70 процентов паренхимы печени, если она не поражена гепатитом или циррозом. При циррозе может быть удалено до 50–60 процентов пораженной печени.

В тех случаях, когда операция невыполнима из-за того, что остается слишком малый объем здоровой печени с низким функциональным резервом, мы применяем уникальные рентгенэндоваскулярные методики «выращивания» печени. При методе портоэмболизации под контролем рентгена и УЗИ через ткань печени производится пункция долевой ветви воротной вены. В нее вводится эмболизирующее вещество с химиопрепаратом, которое прекращает кровоток в пораженной части печени. Вследствие этого происходит усиление кровотока в здоровой части, в течение одного месяца приводящее к викарной гипертрофии органа. Метод дает возможность перевести неоперабельных пациентов в операбельное состояние и через месяц-полтора удалить пораженную часть печени. Например, если у больного 70 процентов печени поражено опухолевой тканью (неоперабельный случай), с помощью рентгенэндоваскулярной портоэмболизации можно увеличить объем здоровой части печени с 30 до 40–45 процентов и выполнить последующую расширенную резекцию.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с использованием радиоизотопного вещества после портоэмболизации позволяет определить не только анатомические размеры печени, но и ее функциональные резервы.

Еще один современный метод лечения — СВЧ- или радиочастотная абляция опухоли печени под контролем УЗИ при лапароскопическом или полостном вмешательстве. Этот метод применяется, если у больного есть тяжелая сопутствующая патология или цирроз печени и он не может перенести большие резекционные вмешательства. Метод эффективен и в случаях, когда выполнена обширная резекция печени, а в оставшейся ее части есть метастаз, который трудно удалить. Добиться гибели опухоли при этом можно, выполнив пункцию пораженной части печени с помощью специальных игл и создав там высокую температуру с помощью СВЧ- или радиочастотного тока. Процедуру проводят с минимальным риском для больного, тем самым избавляя его от больших травматичных операций.

Конечно, стоит сказать об успехах системной химиотерапии и о появлении новых таргетных химиопрепаратов, которые значительно усиливают эффект лечения печени при метастазах и первичной опухоли колоректального рака, позволяют существенно уменьшить опухоль и перевести ее в операбельное состояние. Поэтому современная хирургия в гепатологии немыслима без химиотерапии, возможности которой расширены благодаря так называемой рентгенэндоваскулярной артериальной химиоэмболизации. Она особенно эффективна при лечении хорошо кровоснабжаемых злокачественных опухолей печени (гепатоцеллюлярного рака, метастазов нейроэндокринного рака). Врачи-рентгенохирурги селек тивно через печеночную артерию с помощью микрокатетеров вводят в опухоль эмболизирующее вещество вместе с химиопрепаратом. Тем самым достигается прекращение кровотока и создается высокая концентрация препарата в самой опухоли, приводящая к ее необратимому повреждению.

Насколько полно освоены новые технологии лечения печени в нашей стране в целом и в Боткинской больнице в частности? Как проходит обучение сотрудников?

 — В России не так много клиник, где применяются все современные технологии, существующие в мировой практике. К их числу можно отнести Боткинскую больницу, Институт хирургии имени А. В. Вишневского, НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, Московский клинический научный центр и некоторые другие.

Главные принципы работы нашей клиники — мультидисциплинарный подход, высокое качество оказываемой помощи и

ее доступность. Следуя девизу «Вековые традиции — новые технологии», мы используем опыт прежних поколений и на его основе осваиваем и внедряем передовые технологии и достижения современной медицинской науки.

В последнее время на базе нашей больницы начало функционировать отделение терапевтической гепатопанкреатологии и гастроэнтерологии, где находятся больные с терапевтическими и хирургическими заболеваниями, требующими использования современных высокоинформативных методов обследования в сочетании с биопсией печени, поджелудочной железы под УЗИ-контролем, рентгенэндоваскулярных вмешательств, а также современных схем консервативной терапии. Также важны моменты подготовки специалистов, обучения их современным технологиям.

Больше года на базе нашей клиники функционирует медицинский симуляционный центр, где на специальных тренажерах можно обучиться основам лапароскопической и роботической хирургии.

Кроме того, на кафедре хирургии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования можно пройти тематические циклы по гепатопанкреатобилиарной хирургии. Они включают как теоретический курс, так и практический: участие в операциях высшей категории сложности (резекциях печени и поджелудочной железы, реконструктивных вмешательствах при стриктурах желчных протоков и хроническом панкреатите). Можно пройти мастер-класс по хирургической гепатологии на трупной печени, сосуды и желчные протоки которой заполнены специальным окрашенным веществом, что позволяет как досконально изучить ее анатомию, так и добиться полной имитации ситуации, с которой хирург встречается при резекциях печени. При этом используются ультразвуковые аспираторы и коагулирующая аппаратура.

Имеют ли врачи возможность обмена опытом с зарубежными коллегами?

 — Этот обмен очень важен, нам есть чему учиться, но и у наших специалистов имеются определенные наработки, которыми они делятся на международных конференциях и стажировках. Все врачи отделения хирургии печени и поджелудочной железы Боткинской больницы прошли обучение в ведущих специализированных клиниках Германии, Японии, Южной Кореи; они участвуют в работе Международной ассоциации хирургов-гепатологов, выступают с докладами на ежегодных российских и международных конференциях.

К нам часто приезжают с рабочими визитами именитые зарубежные врачи, в частности, в нашей клинике были профессора Клаудио Басси (Италия), Тобиас Кек (Германия) и Масатоши Макуучи (Япония). Они ознакомились с работой клиники, побывали в операционных и в учебном центре, где врачи повышают квалификацию на современном симуляционном оборудовании.

Сегодняшние телемедицинские технологии облегчают обмен опытом с другими клиниками и различными профессиональными медицинскими сообществами, а также позволяют в режиме онлайн наблюдать за проведением хирургических операций.

Что бы Вы посоветовали молодым хирургам?

— Необходимо постоянно повышать свой профессиональный уровень: следить за современной научной литературой — как англоязычной, так и отечественной, — участвовать в конференциях, в работе хирургических обществ, стажироваться в ведущих клиниках России и мира, активно заниматься практической хирургией.

Специально для «Доктор.Ру»

Елисова О. В.

Интервью в предыдущий тематический выпуск «Доктор.Ру» Гастроэнтерология дал доктор Ф. Мегро. Читайте его на сайте rusmg.ru

В научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru доступны полные тексты статей. По вопросам подписки обращаться в НП «РУСМЕДИКАЛ ГРУПП» — pb@rusmg.ru. Подписка через Агентство «Роспечать» — во всех отделениях «Почты России».