СлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоу

«Доктор.Ру» Анестезиология и Реаниматология. Медицинская реабилитация № 12 (129), 2016. Часть I

Полные тексты статей доступны на странице журнала «Доктор.Ру».

Целенаправленная инфузионная терапия интраоперационной гиповолемии в абдоминальной хирургии
И. А. Смешной, И. Н. Пасечник, Р. Р. Губайдуллин, Е. И. Скобелев

Цель исследования: изучение влияния интраоперационной целенаправленной терапии (ЦНТ), управляемой на основании мониторинга вариабельности ударного объема (ВУО), на послеоперационные результаты больших хирургических вмешательств на органах желудоч-о-кишечного тракта (ЖКТ).
Дизайн: проспективное рандомизированное исследование.
Материалы и методы. В исследование включены 64 пациента, подвергшихся большим абдоминальных хирургическим вмешательствам с формированием межкишечного анастомоза. В контрольной группе (n = 32) инфузионную терапию во время операции проводили под контролем рутинных гемодинамических параметров, а в группе исследования (n = 32) — на основании данных минимально инвазивного гемодинамического мониторинга (ключевой параметр — ВУО) согласно разработанному протоколу (протокол ЦНТ).
Результаты. В группе исследования осложнения развились у 31,2% пациентов, в контрольной — у 59,4% (р ˂ 0,05). В обеих группах превалировали осложнения со стороны ЖКТ, но в контрольной группе они встречались в 2 раза чаще (р ˂ 0,05). У больных, получавших ЦНТ, отмечена тенденция к уменьшению числа сердечно-сосудистых осложнений, инфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны и частоты тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
Заключение. ЦНТ на основе ВУО является достаточно тонким инструментом оптимизации инфузионной коррекции гиповолемии и позволяет уменьшить количество осложнений после больших абдоминальных операций.
Ключевые слова: целенаправленная инфузионная терапия, вариабельность ударного объема, транспорт кислорода, оптимизация инфузионной терапии, гиповолемия, гиперволемия.

Библиографическая ссылка: Смешной И. А., Пасечник И. Н., Губайдуллин Р. Р., Скобелев Е. И. Целенаправленная инфузионная терапия интраоперационной гиповолемии в абдоминальной хирургии // Доктор.Ру. Анестезиология и реаниматология. Мед. реабилитация. 2016. № 12 (129). Часть I. С. 22–26.

Нутритивная поддержка с позиций программы ускоренного выздоровления после хирургических вмешательств
И. Н. Пасечник

Цель обзора: осветить состояние проблемы нутритивной поддержки у хирургических больных с позиций программы ускоренного выздоровления (ПУВ).
Основные положения. До операции у всех пациентов необходимо проводить скрининг нутритивной недостаточности и, при необходимости, его коррекцию. Голодание больных перед операцией сопровождается выраженными метаболическими сдвигами, которые негативно сказываются на течении послеоперационного периода. Назначение перед хирургическим вмешательством углеводных напитков приводит к уменьшению инсулинорезистентности и числа осложнений. Раннее энтеральное питание, в том числе с использованием специализированных продуктов, способствует восстановлению перистальтики кишечника и снижению летальности.
Заключение. Нутритивная поддержка хирургических больных является неотъемлемым компонентом ПУВ. Реализация нутритивной поддержки возможна лишь при учете множества факторов и командной работе специалистов.
Ключевые слова: нутритивная поддержка, программа ускоренного выздоровления.

Библиографическая ссылка: Пасечник И. Н. Нутритивная поддержка с позиций программы ускоренного выздоровления после хирургических вмешательств // Доктор.Ру. Анестезиология и реаниматология. Мед. реабилитация. 2016. № 12 (129). Часть I. С. 27–31.

_[
Периоперационная защита миокарда у общехирургических больных с сопутствующей кардиальной патологией]
Е. И. Скобелев, И. Н. Пасечник, А. А. Мещеряков

Цель статьи: анализ возможности периоперационной защиты миокарда в общехирургической практике у больных с сопутствующей кардиальной патологией.
Основные положения. Хирургический стресс, даже при условии адекватного анестезиологического пособия, в состоянии спровоцировать обострение у больных с сопутствующей кардиальной патологией. В основе обострения лежит ишемическое повреждение миокарда вследствие нарушения баланса между доставкой и потреблением кислорода. Введение экзогенного фосфокреатина (ФК) обеспечивает противоишемическое действие и антиаритмогенный эффект. Больные становятся физически более активными, снижается риск когнитивных расстройств.
Заключение. ФК является эффективным средством периоперационной профилактики кардиальных и когнитивных нарушений у общехирургических пациентов.
Ключевые слова: фосфокреатин, гемодинамика, ишемия.

Библиографическая ссылка: Скобелев Е. И., Пасечник И. Н., Мещеряков А. А. Периоперационная защита миокарда у общехирургических больных с сопутствующей кардиальной патологией // Доктор.Ру. Анестезиология и реаниматология. Мед. реабилитация. 2016. № 12 (129). Часть I. С. 32–36.

Профилактическое применение препарата сурфактанта при операциях на органах грудной полости с высоким риском развития дыхательной недостаточности
О. В. Геккиева, А. Е. Баутин, В. В. Осовских, И. В. Трегубова, А. А. Сейлиев, О. А. Розенберг

Цель исследования: изучить эффективность профилактического введения препарата сурфактанта (СТ) при операциях на органах грудной полости с высоким риском развития острой дыхательной недостаточности (ОДН).
Дизайн: проанализированы данные, полученные в двух проспективных контролируемых исследованиях.
Материалы и методы. При ранних реторакотомиях (РеТТ) после вмешательств на органах грудной полости в основной группе (ОГ, n = 37) во время РеТТ эндобронхиально вводили СТ (Сурфактант-БЛ, в каждый долевой бронх в суммарной дозе 6 мг/кг на введение, после пневмонэктомий по 150 мг в единственное легкое); в контрольной группе (КГ, n = 10) СТ не использовали. При реконструктивных вмешательствах на нисходящем отделе грудной аорты больным ОГ (n = 9) в левый главный бронх вводили СТ в дозе 3 мг/кг; пациенты КГ (n = 9) препарат не получали.
Результаты. Как при РеТТ, так и при операциях на грудной аорте профилактическое введение СТ приводило к достоверно более быстрому восстановлению оксигенации. Отмечено снижение частоты развития острого респираторного дистресс-синдрома при РеТТ (20,0% в КГ, 0 — в ОГ; p < 0,05) и при операциях на аорте (33,3% в КГ, 0 — в ОГ; p < 0,05). Снизилась частота развития вентиляторассоциированных пневмоний при РеТТ (60,0% в КГ, 0 — в ОГ; p < 0,05). При РеТТ и вмешательствах на грудной аорте профилактическое применение СТ позволило статистически значимо сократить сроки проведения искусственной вентиляции легких и лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Заключение. Подтверждена эффективность профилактического введения СТ при операциях на органах грудной полости с высоким риском развития ОДН.
Ключевые слова: реторакотомия, нисходящий отдел грудной аорты, хирургия, послеоперационная дыхательная недостаточность, сурфактант.

Библиографическая ссылка: Геккиева О. В., Баутин А. Е., Осовских В. В., Трегубова И. В. и др. Профилактическое применение препарата сурфактанта при операциях на органах грудной полости с высоким риском развития дыхательной недостаточности // Доктор.Ру. Анестезиология и реаниматология. Мед. реабилитация. 2016. № 12 (129). Часть I. С. 37–42.

Высокотехнологичная периоперационная антибиотикопрофилактика в контексте хирургической концепции Fast Track
С. В. Яковлев

Цель обзора: рассмотрение принципов и тактики периоперационной антибиотикопрофилактики с позиций концепции Fast Track.
Основные положения. Периоперационная антибиотикопрофилактика относится к доказанным способам предотвращения развития инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ). Обоснованы основные принципы профилактического применения антибиотиков у хирургических больных, способы их введения, дифференцированные методики антибиотикопрофилактики при различных видах оперативных вмешательств, выбор препаратов для конкретных клинических ситуаций, в том числе при осуществлении технологий Fast Track.
Заключение. Введение антибиотиков с целью профилактики ИОХВ непосредственно перед операциями, осуществляемое специалистами анестезиологической службы, может быть компонентом концепции Fast Track, так как оно способствует снижению частоты осложнений, сокращению потребления медикаментов и в конечном счете — уменьшению длительности пребывания больного в отделении интенсивной терапии и в стационаре в целом.
Ключевые слова: антибиотикопрофилактика, Fast Track.

Библиографическая ссылка: Яковлев С. В. Высокотехнологичная периоперационная иммунопрофилактика в контексте хирургической концепции Fast Track // Доктор.Ру. Анестезиология и реаниматология. Мед. реабилитация. 2016. № 12 (129). Часть I. С. 43–48.

Антибактериальная терапия инфекций области хирургического вмешательства у больных сахарным диабетом
А. Л. Рябов, И. Н. Пасечник

Цель обзора: обсудить возможности антибактериальной терапии инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) у больных сахарным диабетом.
Основные положения. Широкое внедрение в клиническую практику методов антибиотикопрофилактики и постоянное совершенствование техники оперирования не гарантируют предотвращения ИОХВ. У хирургических больных с сахарным диабетом частота возникновения и тяжесть течения ИОХВ увеличиваются. Комплексное лечение ИОХВ предусматривает системное применение антибактериальных препаратов. Собственные данные позволяют утверждать, что парентеральное назначение цефалоспоринового антибиотика цефтаролина в комбинации с метронидазолом является надежной альтернативой совместному применению карбапенемов и ванкомицина.
Заключение. Лечение ИОХВ у больных сахарным диабетом требует комплексного подхода. Системная антибактериальная терапия должна проводиться с учетом полимикробного характера флоры.
Ключевые слова: инфекция области хирургического вмешательства, антибиотикотерапия.

Библиографическая ссылка: Рябов А. Л., Пасечник И. Н. Антибактериальная терапия инфекций области хирургического вмешательства у больных сахарным диабетом // Доктор.Ру. Анестезиология и реаниматология. Мед. реабилитация. 2016. № 12 (129). Часть I. С. 49–52.

Возможности ранней реабилитации больных в онкохирургической практике
В. Э. Хороненко, В. М. Хомяков, Д. С. Баскаков, А. Б. Рябов, Ю. С. Донскова, А. А. Алексин

Цель исследования: оценка эффективности и безопасности использования протокола ранней реабилитации после хирургических вмешательств (англ. Enhanced Recovery After Surgery — ERAS) у больных раком желудка.
Дизайн: открытое ретроспективное исследование.
Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ течения периоперационного периода у 80 пациентов, которым в период с 2013 по 2015 г. были выполнены операции по поводу рака желудка. Ведение 40 пациентов основной группы осуществлено по протоколу ERAS, внедренному с января 2014 г. В контрольную группу вошли 40 больных, оперированных в 2013 г.
Результаты. Продолжительность пребывания пациентов группы ERAS в стационаре составила 14,25 ± 1,48 суток, группы контроля — 15,5 ± 2,82 суток (р = 0,0001). Из отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) пациенты группы ERAS переводились через 1,25 ± 0,44 суток, а пациенты группы контроля через 1,75 ± 0,89 суток (р = 0,02). Перистальтические шумы в группах ERAS и контроля появлялись по истечении 1,33 ± 0,47 и 1,93 ± 1,09 суток соответственно (р = 0,02). В послеоперационный период в группе ERAS развилось 3 значимых осложнения, в то время как в группе контроля — 9 (р = 0,06).
Заключение. Успешное сочетание компонентов ERAS в пред- и интраоперационном периодах создает условия для сокращения сроков пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре, а также для снижения числа послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: ранняя послеоперационная реабилитация, ранняя реабилитация после хирургических вмешательств, рак желудка.

Библиографическая ссылка: Хороненко В. Э., Хомяков В. М., Баскаков Д. С., Рябов А. Б. и др. Возможности ранней реабилитации больных в онкохирургической практике // Доктор.Ру. Анестезиология и реаниматология. Мед. реабилитация. 2016. № 12 (129). Часть I. С. 53–58.

Технологии ускоренной реабилитации в лечении некротического энтероколита у новорожденных
А. Н. Обедин, С. В. Минаев, А. В. Качанов, М. В. Анненков, Е. А. Товкань, И. Н. Герасименко

Цель исследования: изучение влияния пресакральной анестезии ропивакаином на ускорение реабилитации новорожденных после оперативного вмешательства по поводу некротического энтероколита (НЭК).
Дизайн: рандомизированное двойное слепое контролируемое проспективное исследование.
Материалы и методы. Новорожденные с НЭК 2–3-й стадии были рандомизированы на две группы, сопоставимые по гестационному возрасту, весу и полу. В комплексном лечении больных первой группы (n = 15) применялись пресакральные блокады с ропивакаином. Во второй группе (n = 13) лечение было стандартным.
В ходе лечения оценивали выраженность боли по шкале боли Детской больницы Восточного Онтарио (англ. Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale — CHEOPS). Сравнивали дозу фентанила, введенного при операции, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), сроки экстубации после оперативного вмешательства. Конечными точками исследования были летальность и количество интра- и экстраабдоминальных осложнений.
Результаты. Через 16 часов от начала лечения уровень боли по CHEOPS в первой группе оказался статистически значимо ниже, чем во второй (6,0 ± 0,5 и 9,5 ± 0,3 балла соответственно; p < 0,05). Доза фентанила (62 ± 2,5 мкг и 120 ± 3,2 мкг соответственно), длительность нахождения на ИВЛ (1,5 ± 0,8 и 3,4 ± 1,1 суток соответственно) и количество осложнений в первой группе были существенно меньше, чем во второй (во всех случаях p < 0,05).
Заключение. Проведение пресакральных блокад с ропивакаином является эффективным методом ускорения реабилитации новорожденных с НЭК и приближает методику их ведения к технологии Fast Track.
Ключевые слова: некротический энтероколит, анестезия, ропивакаин, шкала CHEOPS, Fast Track.

Библиографическая ссылка: Обедин А. Н., Минаев С. В., Качанов А. В., Анненков М. В. и др. Технологии ускоренной реабилитации в лечении некротического энтероколита у новорожденных // Доктор.Ру. Анестезиология и реаниматология. Мед. реабилитация. 2016. № 12 (129). Часть I. С. 59–62.