СлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоу

Проф. Н. В. Скрипченко об основных проблемах современной детской инфектологии

Проф. Н. В. Скрипченко об основных проблемах современной детской инфектологии
«Проблемы нейроинфекций можно решать только с помощью высококвалифицированной мультидисциплинарной бригады»

Наталья Викторовна, в марте был день рождения Вашего института. Как проходит это мероприятие?
— В этом году Научно-исследовательскому институту детских инфекций исполнилось 88 лет, а четыре года назад директор нашего НИИ академик РАН Юрий Владимирович Лобзин ввел традицию — проводить актовый день в день рождения института. Эта традиция очень важна для нас, поскольку в день рождения в институте собирается много наших друзей, высоких гостей. В программе музыкальное приветствие, принятие новых почетных докторов и третьим пунктом — актовая речь.
В этом году дипломы почетных профессоров нашего института были вручены профессору Леониду Михайловичу Рошалю и академику РАН Юрию Владимировичу Лобзину. Присутствовали все ведущие академики Санкт-Петербурга, нас посетила также вице-губернатор Ольга Алексеевна Казанская, были представители Комитета по здравоохранению, Законодательного собрания.
Ваша актовая речь в минувший день рождения института была посвящена последним 25 годам его деятельности в области нейроинфекций. Расскажите, пожалуйста, об основных достижениях этого периода.
— Конечно, наука всегда была в трудных условиях, и сегодня она находится в непростом положении. Однако мы работаем, творим — и благодаря этому возрастает эффективность диагностики и лечения. Мы смогли добиться того, что последние 13 лет дети не умирают от клещевого энцефалита, полиневритов. Сегодня у нас отмечаются лишь единичные случаи смерти детей от гнойных менингитов — когда больные поступают из области уже в терминальном состоянии и фактически ничего сделать нельзя. До 2000 года летальность от энцефалита достигала 32 процентов, а сейчас снизилась до 4,8. И в этих случаях смерть также связана с тем, что пациенты поздно поступают на лечение. Но мы, конечно, хотим, чтобы летальных случаев не было совсем.
Успех в ведении нейроинфекций может быть достигнут только тогда, когда пациентов ведут не просто педиатры, а педиатры, имеющие сертификаты инфекциониста и невролога. Поэтому каждый врач, который работает у нас в отделе нейроинфекций, имеет три сертификата — по педиатрии, неврологии, инфекционным болезням. Сегодня мы добиваемся того, чтобы наши педиатры-реаниматологи, к которым часто попадают дети с нейроинфекциями, также имели сертификаты инфекциониста. То есть проблему можно решать только с помощью высококвалифицированной мультидисциплинарной команды.
А как складывается ситуация с технической оснащенностью института? Приобретается современное оборудование?
— Сегодня у нас около 85 процентов оборудования экспертного класса. Особенно стараемся оснастить самыми передовыми технологиями нашу реанимацию, и это дает хорошие результаты.
Известно, например, что менингококковая инфекция вызывает полиорганную недостаточность, из-за которой отключаются надпочечники, сердце и мозг, человек теряет сознание. До 2012 года менингококковая инфекция, осложненная септическим шоком третьей степени, заканчивалась смертью ребенка. Нам удалось понизить летальность только тогда, когда мы закупили оборудование с сорбентом, которое позволяет связывать липополисахаридный эндотоксин, выделяемый менингококком. Как только больной поступает к нам с шоком, мы сразу же проводим сорбцию липополисахарида, а затем, если есть синдром полиорганной недостаточности, переводим пациента на продленную венозную гемофильтрацию для удаления эндогенных токсических субстанций, которые нарушают метаболические процессы. Для эффективного лечения необходимо вовремя доставить пациента в клинику.
Нейроинфекцию можно диагностировать и клинически, но сегодня у нас такие технологии диагностики, что мы не только устанавливаем топику поражения, но и определяем его характер и распространенность и строим прогноз. Сегодня без функциональных методов не обойтись. Наряду с проведением таких рутинных методов, как УЗИ, ЭНМГ и электроэнцефалография, в институте в отделе функциональной лучевой диагностики проводятся исследование вызванных потенциалов разных модальностей, транскраниальная магнитная стимуляция.
Однако инновации определяются не только приобретением новых приборов, но и творческим подходом к использованию возможностей уже имеющегося оборудования. Например, УЗИ головного мозга — известная технология, но нами еще в 90-е годы прошлого века были отработаны нейросонографические паттерны, свидетельствующие о гнойном менингите, энцефалите, инфаркте, отеке головного мозга у детей, субдуральном выпоте у больных нейроинфекциями. Инновационными являются разрабатываемые нами научные подходы к прогнозированию тяжести течения нейроинфекций и их исходов.
Сегодня в работу медицинских учреждений широко внедряют МРТ как метод экспертной диагностики энцефалитов. Однако применение этой технологии имеет ограничения. Так, МРТ не может быть рекомендована для мониторинга процесса выздоровления, в связи с тем что при ее частом проведении усиливается риск развития злокачественных опухолей. Имеются ли альтернативы?
— Действительно, доказано, что многократные повторы МРТ могут способствовать развитию онкологических, чаще гематологических, заболеваний. В этой связи нами для мониторинга эффективности лечения нейроинфекций, для экспрессной диагностики отрабатываются доступные технологии, неинвазивные и безопасные у детей. Так, у нас в институте есть технология исследования вызванных потенциалов мозга. Она выполняется так же, как электромиография, только для исследования головного и спинного мозга, и дает информацию о распространенности, характере, месте повреждения нервной системы. Мы доказали, что эта неинвазивная технология на 47 процентов повышает диагностическую значимость МРТ при нейроинфекциях.
Другая новая технология, которую мы адаптировали под наши потребности, — транскраниальная магнитная стимуляция как метод диагностики. С ее помощью мы научились диагностировать миелиты, определять их прогноз по характеру и уровню поражения, нами разработаны различные прогностические критерии. Сегодня это является в институте рутинной практикой. С помощью УЗИ зрительного нерва мы мониторируем синдром внутричерепной гипертензии, который почти всегда осложняет нейроинфекции.
Вы давно занимаетесь нейроинфекциями. В литературе отмечено, что эти заболевания меняются с течением времени. Каковы основные моменты в данном процессе?
— Появляются «новые» инфекции, «новые» — в кавычках, потому что эти инфекции существовали и ранее, но их возбудители не были известны. Теперь создаются методики для их определения — за этим стоит растущая материально-техническая, диагностическая база, — поэтому выявляются все новые и новые возбудители.
В последние годы некоторые родители стали отказываться от прививок, да и в некоторых странах СНГ с момента распада СССР прекратили прививать от некоторых болезней — появилась прослойка неиммунных лиц, которые могут заразиться разными «управляемыми» инфекциями. Так, четыре года назад у нас заболеваемость корью была почти на нуле, а сегодня уже регистрируем до тысячи больных в год: вирус никуда не исчез, и непривитые заболевают «старыми», то есть давно известными, инфекциями. В современной практике мы стали сталкиваться со столбняком, с полиовирусной инфекцией, с дифтерией.
Иммунный статус сегодня уже не такой, каким был в 1940-е годы. Мы все живем в состоянии иммуносупрессии: плохая экология, еда с консервантами и стабилизаторами, различные антибиотики негативно влияют на иммунитет. Актуальная проблема — вакцинация взрослых, потому что они утрачивают иммунитет, который был у них после детских прививок от столбняка, кори, полиомиелита. Необходимо у взрослых исследовать титры антител к значимым инфекциям и, если они низки, вакцинировать их повторно. Нельзя забывать также о пневмококковой инфекции, которая в 70 процентах случаев вызывает бронхиты, отиты, пневмонию и так далее. Сегодня есть вакцина от этой инфекции, но прививаются единицы. Обязательно нужно вакцинировать, и не только детей, но и взрослых: люди старше 60 лет чаще всего умирают именно от пневмококковой пневмонии, поскольку с возрастом иммунитет понижается.
В настоящее время имеет место эпидемия вирусных (не бактериальных) диарей, таких как ротавирусные. На вирусные поносы приходятся до 80 процентов острых кишечных инфекций у детей. А у наших врачей и населения менталитет таков, что если понос, то назначают антибиотик, который только усугубляет тяжесть состояния, так как влияет и на нормальную микрофлору человека. Если пациент попадает к нам с диареей, мы стараемся не назначать антибиотик в первые сутки, проводим экспрессную диагностику фекалий и, если вирусная инфекция не подтверждается, назначаем антибактериальную терапию.
Новая, старая инфекция — это все условно. В СССР была отличная система оказания медицинской помощи с преемственностью между разными уровнями ЛПУ, но традиционные, отработанные механизмы разрушаются. Нет слаженности в деятельности разных звеньев постоянно реформируемого здравоохранения. Раньше вакцинировали и ревакцинировали в срок, этим занимались инфекционные кабинеты в поликлиниках, в школах, работа мониторировалась, велся учет. Теперь эта система сокращена, поэтому растет заболеваемость и столбняком, и остальными инфекционными болезнями. Были фельдшерские пункты — сейчас они почти везде ликвидированы и прививки отданы на совесть родителям, а это путь в никуда…
Каковы, на Ваш взгляд, основные проблемы современной детской инфектологии?
— Врачи часто пренебрегают комплексной диагностикой, делая ставку только на самые современные методы. Например, появилась ПЦРдиагности-ка — и ее стали считать панацеей. Но надо понимать, что ПЦР-диагностика несовершенна: бактерии и вирусы размножаются по-разному и персистируют в разных местах, могут уходить в клетку, где при проведении ПЦР их не найти. Нельзя уповать на один метод, нужно сочетать серологические, иммуноцитохимические методы диагностики. И, конечно, сегодня диагностика должна быть шире: надо определять геном возбудителя, так как от этого зависят исходы и прогнозы заболеваний, различные по генотипу возбудители по-разному отвечают на терапию. В регионах должны быть референс-центры, в которых возможно было бы осуществлять комплексную диагностику заболеваний и проводить обучение врачей.
Есть и проблемы с лечением. В первую очередь это катастрофический рост антибиотикорезистентности. Антибактериальная терапия должна быть избирательной. Но новые препараты почти не создаются, а если у нас в аптеках по-прежнему будут продаваться антибиотики без рецептов, то старые антибиотики быстро станут малоэффективными в силу их повсеместного применения и роста резистентности. Сегодня растет количество дженериков, качество которых хуже, чем у оригинальных препаратов.
Проблема для нас — лечение вирусных инфекций. Для противовирусного лечения мы имеем только специфические препараты от гриппа и герпеса первого и второго типов, такие как римантадин, осельтамивир и ацикловир. А вирусов, которые вызывают заболевания у человека, более тысячи, и против них нет специфических лекарственных средств. Нужно создавать отечественные специфические противовирусные препараты, доказывать эффективность каждого из них при разных вирусах, исследовать принцип действия и потом рекомендовать.
Кроме того, в терапии некоторых бактериальных инфекций можно применять бактериофаги, однако они сегодня почему-то почти не используются. Детям, которые длительно и в массивных дозах получают этиотропные препараты, нужна терапия сопровождения, смягчающая токсическое действие этих средств. К примеру, могут применяться системные энзимы: они уменьшают токсические эффекты лекарств, повышают количество этиотропного препарата в очаге воспаления, оказывают противовоспалительное действие.
Патогенетическая терапия в педиатрии сталкивается с колоссальными проблемами: из существующих сосудистых, ноотропных препаратов примерно 80 процентов не проходили клинические испытания у детей и поэтому используются педиатрами лишь в сложных случаях и только по решению консилиума. Компаниям невыгодно проводить сложные и дорогостоящие исследования эффективности применения препаратов в детских популяциях.
При вступлении в систему ОМС мы тоже столкнулись с проблемами. Есть стандарты ОМС, в которые нужно уложиться с лечением больного и диагностикой. Если врач выходит за их рамки, то вычитают деньги из его зарплаты. Раньше мы выписывали пациента с множеством рекомендаций, а сейчас, чтобы не нанести себе ущерб, врачи стараются не назначать индивидуализированную расширенную терапию. Они не заинтересованы также в том, чтобы у пациента нашли еще какие-нибудь болезни. Теряется принцип «все ради больного», а без него утрачивается профессионализм, отношение к пациенту становится все более поверхностным. Я стараюсь это пресекать, но главное — мы должны адаптироваться, надо научиться убеждать страховые компании в необходимости и целесообразности персонализированного подхода к ведению больного.
Если говорить о терапии, я считаю, что в тяжелых случаях нужно шире применять цитокинотерапию, экстракорпоральные методы, определять показания к их использованию. Это может относиться не только к нейроинфекциям, но и к другим генерализованным инфекционным заболеваниям.
Какие направления в борьбе с инфекцией Вы считаете наиболее перспективными?
— Первое — это, конечно, предупреждение заболеваний. Необходимо создавать отечественные вакцины, чтобы не зависеть от импорта и иметь высокий уровень профилактики.
Второе — контроль применения антибиотиков. Рост резистентности к антибиотикам очень опасен, и мы сейчас мониторим все антибиотикорезистентные штаммы, формируем программы по сдерживанию антибиотикорезистентности.
Третье — здоровый образ жизни. Закаляться, ходить дома босиком, заниматься плаванием, пить холодную воду, больше двигаться — такую неспецифическую, но очень важную и эффективную профилактику инфекций никто не отменял.

Специально для «Доктор.Ру» Кнорринг Г. Ю.

В научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru доступны полные тексты статей. По вопросам подписки через редакцию «Доктор.Ру» обращаться — pb@rusmg.ru. Подписка через Агенство «Роспечать» — во всех отделениях «Почты России» и на сайте.
Редакция «Доктор.Ру»

Проф. Н. В. Скрипченко об основных проблемах современной детской инфектологии