СлайдшоуСлайдшоуСлайдшоуСлайдшоу

20.12.2018 Профессор Дегтярёв Дмитрий Николаевич, заведующий кафедрой неонатологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), заместитель директора по научной работе НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова, главный внештатный специалист неонатолог Министерства здравоохранения РФ по Центральному федеральному округу рассказывает об организации перинатальной и медицинской помощи детям.

«Сегодня перинатология и неонатология относятся к наиболее интенсивно развивающимся областям медицины»

20.12.2018 Профессор Дегтярёв Дмитрий Николаевич, заведующий кафедрой неонатологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), заместитель директора по научной работе НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова, главный внештатный специалист неонатолог Министерства здравоохранения РФ по Центральному федеральному округу рассказывает об организации перинатальной и медицинской помощи детям.

Уважаемый Дмитрий Николаевич, расскажите, пожалуйста, об основных направлениях работы по совершенствованию системы пери­натальной медицинской помощи детям в России.

— Отмечу, что полноценная (с медико-организационной точки зрения) система оказания перинатальной помо­щи в нашей стране сформировалась сравнительно недавно. Большую роль в ее становлении сыграла успешная реализация Федеральной целевой про­граммы по строительству современных перинатальных центров в субъектах Российской Федерации. Такие центры относятся к медицинским организаци­ям третьего функционального уровня. В их задачи входят оказание всех видов специализированной и высокотехно­логичной медицинской помощи бере­менным, роженицам и новорожденным детям, консультативно-диагностическая и лечебная поддержка деятельности учреждений первого и второго функцио­нальных уровней, своевременная транс­портировка наиболее сложных паци­ентов, включая беременных с внутриутробно выявленными заболеваниями плода и больных новорожденных.

Региональные перинатальные центры тесно взаимодействуют с многопро­фильными больницами и специализи­рованными педиатрическими стационарами и обеспечивают координацию усилий по профилактике, диагностике и лечению перинатальных заболеваний. От того, насколько эффективно работа­ют региональные учреждения, зависит уровень неонатальной и младенческой смертности в стране в целом.

Построенные в последнее десятиле­тие, перинатальные центры оснащены самым современным медицинским обо­рудованием, но качество их деятель­ности в регионах разное. В этой связи можно выделить несколько перспектив­ных направлений повышения эффек­тивности перинатальной помощи.

Во-первых, большое значение имеет повышение квалификации врачей — акушеров-гинекологов, неонатологов и анестезиологов-реаниматологов пери­натальных центров. С этой целью на базе НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова (дирек­тор центра — академик РАН Г.Т. Сухих) и профильных кафедр Сеченовского университета (ректор — академик РАН П.В. Глыбочко) созданы медицинские симуляционно-тренинговые центры для обучения практических врачей и меди­цинских сестер. Их задачей является не только обеспечение внедрения новых технологий в практику, но и помощь в подготовке врачей-тренеров, призван­ных передавать навыки и знания кол­легам в учреждениях первого и второго уровней. Благодаря этой работе в бли­жайшей перспективе во всех перинаталь­ных центрах будут развернуты локальные симуляционно-тренинговые центры.

Вторым важным направлением явля­ются совершенствование мониторинга состояния беременных и новорожденных высокого риска и дальнейшее развитие телемедицинского консультирования.

Третье направление — создание современных клинических рекоменда­ций в области медицины плода и ново­рожденного. Их разработка станет ито­гом совместной деятельности экспертов Российского общества акушеров-ги­некологов, Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины и Российского общества неонатологов.

Какие методы выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении внедряются сегодня?

— Дети, родившиеся ранее 32-й недели беременности, практиче­ски не имеют шансов на выживание без создания условий, максимально при­ближенных к внутриутробным. Поэтому большинство разработок в области неонатологии направлено на совер­шенствование оборудования и лекар­ственных технологий, обеспечивающих маловесному ребенку комфортную температуру тела, устойчивое дыхание и кровообращение, а также питание, необходимое для быстрого роста орга­низма. В последние годы все больше внимания уделяется решению пробле­мы защиты незрелого мозга от перина­тального повреждения, созданию опти­мальных условий для участия родите­лей в развивающем уходе.

Для уменьшения числа инвазивных диагностических процедур в НМИЦ АГП имени В.И. Кулакова разрабатываются бесконтактные методы, основанные на масс-спектрометрическом анализе моле­кулярного состава выдыхаемого воздуха и мочи. Обнадеживающие результаты при лечении пациентов с тяжелыми инвалидизирующими осложнениями дает клеточная терапия. Отечественные и зарубежные специалисты совершенствуют методы фетальной и неонатальной хирургии. Американские врачи, исполь­зуя последние достижения нанотех­нологий и 3D-принтинга, разработали подходы к созданию полупроницаемых мембран, способных одновременно обеспечивать адекватный газообмен, питание и экскрецию продуктов мета­болизма у глубоконедоношенных детей. По сути, это предпосылки для созда­ния искусственной плаценты, которая позволит выхаживать детей с абсолютно незрелыми легкими.

Сегодня перинатология и неонато­логия относятся к наиболее интенсив­но развивающимся областям медици­ны, число инновационных разработок непрерывно растет.

Какими заболеваниями чаще всего страдают недоношенные дети? Какие меры необходимо предприни­мать, чтобы предупредить развитие тяжелых последствий таких заболеваний?

— Чаще всего у глубоко недоно­шенных детей (особенно родившихся с массой тела от 500 до 1500 граммов) выявляются дисфункции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, ЦНС (избыточное угнетение или возбужде­ние, мышечная дистония, нарушение предречевого развития) и органов чувств (нарушения зрения и слуха), желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции, частые срыгивания). В первые месяцы нередки отставание в физическом развитии и анемия.

В случае раннего выявления и своевременной коррекции таких пораже­ний у большинства недоношенных детей нарушения носят транзиторный характер. При правильном педиатри­ческом ведении более 90 процентов недоношенных детей к одному-двум годам жизни догоняют своих доношен­ных сверстников в физическом и нерв­но-психическом развитии. Для дости­жения хорошего результата педиатру требуется поддержка неонатолога, дет­ского невролога, офтальмолога, хирур­га-ортопеда, лор-врача, семейного пси­холога, логопеда, а при необходимости и представителей других специальностей. Чем более недоношенным является ребенок, тем шире круг специалистов, которые должны быть задействованы в программе его абилитации и ранней реабилитации.

В сфере Ваших научных интере­сов разработка методов диагностики, профилактики и лечения врожден­ных и неонатальных инфекций. Изменилась ли сегодня структура таких заболеваний?

— В последние годы отмечаются изменения в этиологической структуре врожденных и перинатальных инфек­ционных заболеваний у новорожден­ных и недоношенных детей. Они имеют несколько причин. Во-первых, повыси­лись чувствительность и специфичность методов лабораторной диагностики за счет широкого использования для детекции ДНК и РНК микроорганизмов полимеразной цепной реакции в режи­ме реального времени. Это позволило устранить гипердиагностику неона­тальных инфекций, вызванных такими распространенными возбудителями, как цитомегаловирус и вирус простого гер­песа. Одновременно стали выявляться возбудители врожденных инфекций, о существовании которых ранее боль­шинство неонатологов не подозревало (например, вирус Зика).

Во-вторых, широкое использова­ние населением антибиотиков привело к существенному изменению спектра микроорганизмов на коже и слизи­стых оболочках матери, колонизирую­щих организм ребенка при рождении. Наконец, внедрение в неонатологию методов реанимации и интенсивной терапии привело к неизбежному уве­личению числа инвазивных процедур, способствующих попаданию в кровь условно-патогенных микроорганизмов, большинство которых в нормальных условиях не способно преодолевать естественные барьеры макроорганизма.

Вышеперечисленные факторы при­вели к изменению частоты и модифи­кации клинических проявлений таких заболеваний, как врожденная пневмо­ния и неонатальный сепсис.

Насколько часто встречаются случаи перинатальных поражений головного мозга? Чем они опасны, каковы их профилактика и лечение?

— При современном акушер­стве перинатальное поражение мозга у доношенных новорожденных — явле­ние относительно редкое (2–3 случая на тысячу). Другое дело, что в нашей стране пока еще используются уста­ревшие критерии постановки этого диагноза. С моей точки зрения, часть отечественных неврологов занимается гипердиагностикой. У недоношенных детей частота таких поражений обрат­но пропорциональна гестационному возрасту: у так называемых поздних недоношенных, чей гестационный воз­раст составляет от 34 до 36 недель, этот показатель в 2–4 раза выше, чем у доношенных новорожденных, а среди глубоконедоношенных детей, родив­шихся на 22–24-й неделе беременности (с массой тела менее 750 граммов), он может достигать 70–90 процентов.

Отдаленные последствия перинатальных поражений ЦНС зависят от многих факторов, в первую очередь от выраженности и характера струк­турных повреждений головного мозга, степени его морфофункциональной зрелости, а также от своевременности и эффективности медико-реабили­тационных мероприятий. Кроме того, на частоту и тяжесть последствий перинатальных поражений влияет состояние здоровья матери во время беременности. Так, частота неблаго­приятных неврологических исходов выше у детей, родившихся у матерей с тяжелым сахарным диабетом, ожи­рением второй-третьей степени, преэклампсией.

Профилактика перинатальных пора­жений ЦНС включает в себя меропри­ятия по предупреждению невынашива­ния беременности, повышению уровня акушерской и неонатологической помо­щи, совершенствованию качества ран­ней диагностики и реабилитационных мероприятий. В последние годы особые надежды возлагаются на внедрение новых медицинских, в том числе кле­точных, технологий.

Как можно улучшить подготовку специалистов, оказывающих перина­тальную медицинскую помощь?

— Если коротко, то с помощью совершенствования системы непре­рывного медицинского образования акушеров-гинекологов и неонатологов, разработки и внедрения новых учебных программ по перинатологии на базе крупных симуляционно-тренинговых центров, планомерного и повсемест­ного перехода к аккредитации вра­чей-специалистов, оказывающих пери­натальную помощь женщинам и детям.

Специально для «Доктор.Ру»

Шемчук И.В.

С материалами предыдущего выпуска «Доктор.Ру» Педиатрия, в том числе интервью с доктором медицинских наук, профессором, главным врачом ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 имени Г. Н. Сперанского Департамента здравоохранения города Москвы» (ДГКБ № 9), заведующим кафедрой педиатрии и детских инфекционных болезней педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовского университета) — А.А. Корсунским можно ознакомиться здесь.

В научной электронной библиотеке eLIBRARY.RU доступны полные тексты статей. По вопросам подписки обращаться в НП «РУСМЕДИКАЛ ГРУПП» (fin@rusmg.ru). Подписка через Агентство «Роспечать» осуществляется во всех отделениях «Почты России».